UNFALLANZEIGE
1 Name und Anschrift des Unternehmens	2 Unternehmensnummer des Unfallversicherungsträgers
3 Empfänger
4 Name, Vorname des Versicherten	5 Geburtsdatum	Tag	Monat	Jahr
6 Straße, Hausnummer	Postleitzahl	Ort
7 Geschlecht	8 Staatsangehörigkeit	9 Leiharbeitnehmer
männlich	weiblich	ja	nein
10 Auszubildender

ja	nein	11 Ist der Versicherte	Unternehmer	Ehegatte des Unternehmers

mit dem Unternehmer verwandt	Gesellschafter/Geschäftsführer
12 Anspruch auf Entgeltfortzahlung	13 Krankenkasse des Versicherten (Name, PLZ, Ort)
besteht für	Wochen
14 Tödlicher Unfall?	15 Unfallzeitpunkt	16 Unfallort (genaue Orts- und Straßenangabe mit PLZ)
ja	nein	Tag	Monat	Jahr	Stunde	Minute
17 Ausführliche Schilderung des Unfallhergangs (Verlauf, Bezeichnung des Betriebsteils, ggf. Beteiligung von Maschinen, Anlagen, Gefahrstoffen)
Die Angaben beruhen auf der Schilderung	des Versicherten	anderer Personen
18 Verletzte Körperteile	19 Art der Verletzung
20 Wer hat von dem Unfall zuerst Kenntnis genommen? (Name, Anschrift des Zeugen)	War diese Person Augenzeuge?
ja	nein
21 Name und Anschrift des erstbehandelnden Arztes/Krankenhauses	22 Beginn und Ende der Arbeitszeit des Versicherten
Stunde	Minute
Stunde	Minute
Beginn	Ende
23 Zum Unfallzeitpunkt beschäftigt/tätig als	24 Seit wann bei dieser Tätigkeit?	Monat	Jahr
25 In welchem Teil des Unternehmens ist der Versicherte ständig tätig?
26 Hat der Versicherte die Arbeit eingestellt?	nein	sofort	später, am	Tag	Monat	Stunde
27 Hat der Versicherte die Arbeit wieder aufgenommen?	nein	ja, am	Tag	Monat	Jahr
28 Datum	Unternehmer/Bevollmächtigter	Betriebsrat (Personalrat)	Telefon-Nr. für Rückfragen (Ansprechpartner)

I.	Allgemeine Erläuterungen

Wer hat die Unfallanzeige zu erstatten?	Anzeigepflichtig ist der Unternehmer oder sein Bevollmächtigter. Bevollmächtigte sind Personen, die vom Unternehmer zur Erstattung der Anzeige beauftragt sind.
Wann ist eine Unfallanzeige zu erstatten?	Die Anzeige ist zu erstatten, wenn ein Arbeitsunfall oder ein Wegeunfall (z. B. Unfall auf dem Weg zwischen Wohnung und Arbeitsstätte) eine Arbeitsunfähigkeit von mehr als 3 Kalendertagen oder den Tod eines Versicherten zur Folge hat.
In welcher Anzahl ist die Unfallanzeige zu erstatten?
Wohin ist sie zu senden?	2 Exemplare sind an den zuständigen Unfallversicherungsträger (z. B. Berufsgenossenschaft, Unfallkasse) zu senden.
Unterliegt das Unternehmen der allgemeinen Arbeitsschutzaufsicht (bei landwirtschaftlichen Betrieben, nur soweit sie Arbeitnehmer beschäftigen), ist ein Exemplar an die für den Arbeitsschutz zuständige Landesbehörde (z. B. Gewerbeaufsichtsamt, Staatl. Amt für Arbeitsschutz) zu senden.
Unterliegt das Unternehmen der bergbehördlichen Aufsicht, erhält die zuständige untere Bergbehörde ein Exemplar.
Ein Exemplar dient der Dokumentation im Unternehmen.
Ein Exemplar erhält der Betriebsrat (Personalrat), falls vorhanden.
Wer ist von der Unfallanzeige zu informieren?	Versicherte, für die eine Anzeige erstattet wird, sind auf ihr Recht hinzuweisen, dass sie eine Kopie der Anzeige verlangen können.
Fachkraft für Arbeitssicherheit und Betriebsarzt sind durch den Unternehmer oder seinen Bevollmächtigten über die Unfallanzeige zu informieren.
Wie ist die Unfallanzeige zu erstatten?	Neben der Versendung per Post besteht auch die Möglichkeit der Anzeige durch Datenübertragung, wenn der Empfänger dies z. B. auf seiner Homepage anbietet.
Innerhalb welcher Frist ist die Unfallanzeige zu erstatten?	Der Unternehmer oder sein Bevollmächtigter hat die Anzeige binnen 3 Tagen zu erstatten, nachdem er von dem Unfall Kenntnis erhalten hat.
Was ist bei schweren Unfällen, Massenunfällen und Todesfällen zu beachten?

Tödliche Unfälle, Massenunfälle und Unfälle mit schwerwiegenden Gesundheitsschäden sind sofort dem zuständigen Unfallversicherungsträger und bei Unternehmen, die der allgemeinen Arbeitsschutzaufsicht oder der bergbehördlichen Aufsicht unterliegen, auch der für den Arbeitsschutz zuständigen Landesbehörde bzw. der unteren Bergbehörde zu melden (Telefon, Fax, E-Mail).
II.	Erläuterungen zu den Fragen der Unfallanzeige
2.	Anzugeben ist die Unternehmensnummer (Mitgliedsnummer) beim Unfallversicherungsträger (z. B. enthalten im Beitragsbescheid oder im Bescheid über die Zuständigkeit).
9.	Der im Unternehmen tätige Beschäftigte einer Zeitarbeitsfirma/eines Personaldienstleisters ist ein Leiharbeitnehmer. (Es liegt ein Arbeitnehmerüberlassungsvertrag vor.)
13.	Bei gesetzlicher Krankenversicherung mit Anspruch auf Krankengeld genügt Name, PLZ und Ort der Kasse; in anderen Fällen bitte zusätzlich Art der Versicherung angeben (z. B. Privatversicherung, Rentnerkrankenversicherung, Familienversicherung, freiwillige Versicherung bei gesetzlicher Krankenkasse).
17.	Die Schilderung des Unfallhergangs soll detaillierte Angaben zum Unfall und zu seinen näheren Umständen enthalten (wo, wie, warum, unter welchen Umständen, Angabe der beteiligten Geräte oder Maschinen). Insbesondere auf die folgenden Punkte sollte die Schilderung des Unfallhergangs eingehen.

Anzugeben ist der Betriebsteil, in dem sich der Unfall ereignete: z. B. Büro, Schlosserei, Verkauf in der Herrenkonfektion, Betriebshof, Gewächshaus, Stall.

Anzugeben ist die Tätigkeit, die die verletzte Person ausübte. Z. B. ... bediente einen Kunden, ... trug Unterlagen zum Meisterbüro, ... schlug einen Bolzen heraus, ... entlud Lieferwagen,... reparierte Maschine (Art, Hersteller, Typ, Baujahr).

Anzugeben sind die Umstände, die den Verlauf des Unfalls kennzeichnen (unfallauslösende Umstände, welche Arbeitsmittel wurden benutzt bzw. an welchen Maschinen und Anlagen wurde gearbeitet). Z. B.:

... beugte sich zu weit zur Seite aus, dadurch rutschte die Leiter weg und die Person stürzte 3 m in die Tiefe,

... verkantete das Holz und wurde von der Holzkreissäge (Hersteller, Typ, Baujahr) erfasst,

... rutschte durch auf dem Boden liegenden Abfall/Schmutz/Öl/Dung aus.

Waren Arbeitsbedingungen wie Hitze, Kälte, Lärm, Staub, Strahlung gegeben, die mit dem Unfall im Zusammenhang stehen könnten?

Wurde mit Gefahrstoffen umgegangen, die mit dem Unfall im Zusammenhang stehen könnten?

Die Unfallschilderung kann auf der Rückseite oder auf einem Beiblatt fortgesetzt werden.
18.	Beispiele: Rechter Unterarm, Linker Zeigefinger, Linker Fuß und rechte Kopfseite
19.	Beispiele: Prellung, Knochenbruch, Verstauchung, Verbrennung, Platzwunde, Schnittverletzung
23.	Hier einsetzen z. B. Verkäuferin, Buchhalter, Maurer, Elektroinstallateur, Krankenschwester, Landwirt, Gärtner und nicht „Arbeiter“, „Angestellter“ oder „Unternehmer“.
25.	Beispiele: Büro, Lager, Schlosserei, Labor, Lebensmittelabteilung, Fabrikhof, Bauhof

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U 1000 0802 Unfallanzeige

U 1000 0802 Unfallanzeige	...

Unfallanzeige

Anzeige eines Unfalls bei BG u. GWA

2010-03-29